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体調チェックシート

本チェックシートは新型コロナ感染拡大防止のため、皆様の健康状態を確認することを目的に実施いたします。毎朝の検温と体調確認のご協力をお願いいたします。

 

♦提出手順
①10月7日〜13日まで、各自で朝の検温と体調チェックをお願いいたします
②大会前日の13日、当ページに必要事項を入力いただき【確認画面へ】を押してください。入力情報は、直ちに大会事務局に受信されます。
③送信が完了するとサンクスメールが返信されます。
※大会当日は、体温チェックシートの画面提示およびコピーの提出は不要です。

 

    参加者氏名＊
    姓
    名
    年齢＊
    性別＊
    メールアドレス＊
    確認用
    種目＊
    ゼッケン番号＊
    質問内容
    1.のどの症状（咳、痰、痛み）
    2.鼻水、鼻詰まり　※アレルギーは除く
    3.頭が痛い
    4.息苦しさがある
    5.味覚、嗅覚異常
    ＜回答欄＞

    10月7日

    ①朝の体温

    ②質問内容に当てはまる方は番号を記入ください。

    10月8日

    ①朝の体温

    ②質問内容に当てはまる方は番号を記入ください。

    10月9日

    ①朝の体温

    ②質問内容に当てはまる方は番号を記入ください。

    10月10日

    ①朝の体温

    ②質問内容に当てはまる方は番号を記入ください。

    10月11日

    ①朝の体温

    ②質問内容に当てはまる方は番号を記入ください。

    10月12日

    ②質問内容に当てはまる方は番号を記入ください。

    10月13日

    ①朝の体温

    ②質問内容に当てはまる方は番号を記入ください。

    本チェックシートに記入いただいた個人情報については厳正なる管理のもとにデータ保管し、健康状態の把握、来場下記の判断および必要な御連絡のために使用いたします。