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参加者氏名＊

姓

名

フリガナ＊

セイ

メイ

性別＊

女

郵便番号＊

住所＊

電話番号＊

生年月日＊

193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019年

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年齢＊

才

メールアドレス＊

確認用

・茅ケ崎・沖右衛門丸(現地)までの移動手段は何ですか？

移動手段＊

車茅ヶ崎駅まで電車その他

・あなたの釣り歴は？

釣り歴＊

・ショウサイフグ釣り経験の有無？

ショウサイフグ釣り経験＊

初めて２回目３回目以上

・貸し竿を希望しますか？

貸し竿＊

貸し竿希望不要

・ご愛用のプラスエム製品（記入式）

・よく行く釣り物は何ですか？

・その他連絡事項(同行者)など

備考欄＊

• ※イベント参加にあたっての同意事項
  
  私は「シップスマスト ショウサイフグ釣り体験会」に参加するにあたり、以下のことに同意します。
  　本申し込みが受理されるにあたり、私はスポーツニッポン新聞社、東日本釣宿連合会、㈱プラスエム並びに本大会協賛各社に対し、いずれの過失によって私が被る傷害に関して一切の請求権を放棄し、告訴等を行わないことを誓います。