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参加者氏名＊

姓

名

氏名フリガナ＊

セイ

メイ

性別＊

男女無回答

電話番号＊

生年月日＊

193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019年

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年齢＊

郵便番号＊

住所＊

メールアドレス＊

確認用

・SUPのレンタルを希望しますか

　※SUPレンタル：4,000円。ボード・パドル・リーシュ・浮力帯のセット、先着5名。参加申込時に予約してください。

・釣り具のレンタルを希望しますか

　※釣り具のレンタル：2,000円。竿・リール・ルアーのセット、先着5名。参加申込時に予約してください。

・ガイド付き！ファーストチャレンジを希望しますか

　※受講料金：8,000円(別途大会参加費：9,000円要)。ガイド付きで大会に参加できます。
SUPフィッシングに挑戦する絶好の機会です。先着3名。SUPセット、釣り具セット必要な方は参加申し込み時に、同時に予約してください。

・アンケート①　あなたが使用しているハリスは何でしょうか？

使用ハリス＊

バリバスダイワサンライン東レその他

・アンケート②　あなたが使用している道糸は何でしょうか？

使用道糸＊

バリバスダイワサンライン東レその他

・アンケート②　現地までの移動手段は何でしょうか？

移動手段＊

自分の車で来場他の参加者の車に同乗し来場その他

備考欄＊

• 大会参加にあたっての同意事項
  １．自己都合による申込後のキャンセル・権利譲渡・名義変更はできません。
  ２．地震・風水害・降雪・事件・事故・疫病等による開催縮小・中止、参加料返金の有無・額、通知方法等についてはその都度主催者が判断し、決定します。
  ３．私は、心疾患・疾病等なく、健康に留意し大会に臨みます。傷病、事故、紛失等に対し、自己の責任において大会に参加します。
  ４．私は、大会開催中に主催者より競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止の指示に直ちに従います。また、その他、主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います。
  ５．私は、大会開催中に傷病が発生した場合、応急手当を受けることに異議ありません。その方法、経過等について、主催者の責任を問いません。
  ６．私は、大会開催中の事故、紛失、傷病等について、主催者側が加入した保険の範囲内で主催者にその補償を求めることとし、主催者のその余の責任を免除します。
  ７．大会開催中の事故・傷病への補償は大会側が加入した保険の範囲内であることを了承します。
  ８．私の家族・親族、保護者（参加者が未成年の場合）、本大会への参加を承諾しています。
  ９．年齢・性別等の虚偽申告、申込者本人以外の出場はいたしません。それらが発覚した場合、出場・表彰の取り消し、次回以降の資格はく奪等、主催者の決定に従います。また、主催者は、虚偽申告・代理出場者に対して救護・返金等一切の責任を負いかねます。
  １０．大会の映像・写真・記事・記録等（において氏名・年齢・性別・記録・肖像等の個人情報）が新聞・テレビ・雑誌・インターネット・パンフレット等に報道・掲載・利用されることを承諾します。また、その掲載権・使用権は主催者に属します。
  １１．大会申込者の個人情報の取扱いは、スポーツニッポン新聞社の規約に則ります。